【已回答】新生儿呼吸窘迫综合征

      新生儿呼吸窘迫综合征，是由于肺泡表面活性物质缺乏所致，为生后不久出现呼吸窘迫并进行加重的临床综合征，因在病理形态上有肺透明膜的形成，故又称新生儿肺透明膜病。多见于早产儿，其胎龄越小，发病率越高。

      【概述】

      1病因多见于胎龄小于30周的早产儿、糖尿病母亲儿。围生期窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压等也可以诱发本病。

      2.发病机制PS的作用是将低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量，由于PS含量减少，使肺跑表面张力增加，呼气末功能残气量降低，肺泡逐渐萎陷。NRDS患儿肺功能异常主要表现为肺顺应型下降，气道阻力增加，通气/血流降低，气体弥散障碍及呼吸功能增加，从而导致缺氧，液体漏出，使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红通明膜，进一步加重气道弥漫障碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS形成，形成恶性循环

       新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸疾病

一、呼吸窘迫综合征

      呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）是因肺表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS）缺乏所致，以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征。由于该病在病理形态上有肺透明膜的形成，故又称之为肺透明膜病（hyalinemembranedisease,HMD）。多见于早产儿，其胎龄愈小，发病率愈高。

      【PS成分与功能】PS是由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合物，其中磷脂约占80%，蛋白质约占13%，其他还含有少量中性脂类和糖。PS的磷脂中，磷脂酰胆碱即卵磷脂（phosphatidylcholin,PC），是起表面活性作用的重要物质，孕18～20周开始产生，继之缓慢上升，35～36周迅速增加达肺成熟水平。其次是磷脂酰甘油（phosphatidylglycerol,PG），孕26～30周前浓度很低，而后与PC平行升高，36周达高峰，随之下降，足月时约为高峰值的1/2。除卵磷脂、磷脂酰甘油外，尚有其他磷脂，其中鞘磷脂（sphingomyelin）的含量较恒定，只在孕28～30周出现小高峰，故羊水或气管吸引物中卵磷脂／鞘磷脂（L/S）比值可作为评价胎儿或新生儿肺成熟度的重要指标。此外，PS中还含有表面活性物质蛋白（surfactantprotein,SP），包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D等，可与磷脂结合，增加其表面活性作用。中性脂类主要包括胆固醇、甘油三酯及自由脂肪酸等，目前其功能还未清楚，糖类主要有甘露糖和海藻糖等，与PS蛋白质结合。

      PS覆盖在肺泡表面，其主要功能是降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量（functionalresidualcapacity,FRC），维持肺顺应性，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。此外，PS中SP-A及SP-D可能参与呼吸道的免疫调节作用。

      【病因与发病机制】1959年Avery及Mead首次发现，新生儿RDS是由于PS缺乏所致，与肺上皮细胞合成分泌PS不足密切相关。对于肺发育尚未成熟的早产儿，胎龄愈小，PS量也愈低，使肺泡表面张力增加，呼气末FRC降低，肺泡趋于萎陷。RDS患儿肺功能异常主要表现为肺顺应性下降，气道阻力增加，通气／血流降低，气体弥散障碍及呼吸功增加，从而导致缺氧、代谢性酸中毒及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒；由于缺氧及酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜，进一步加重气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS合成，形成恶性循环。此外，严重缺氧及混合性酸中毒也可导致PPHN的发生。

      糖尿病母亲婴儿（infantofdiabeticmother,IDM）也易发生此病，是因血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用，故IDM的RDS发生率比正常增加5～6倍。择期剖宫产儿，RDS的发生率也较高，主要与分娩未发动时行剖宫产，缺乏宫缩，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱，影响PS的合成分泌。此外，围生期窒息，低体温，前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压等所致的胎儿血容量减少，均可诱发RDS。有研究发现，少数患儿PS中SP-A或SP-B基因变异或缺陷，使PS不能发挥作用，此类患儿，不论足月，还是早产，均易发生RDS。

      【临床表现】多见于早产儿，生后不久（一般6小时内）出现呼吸窘迫，并呈进行性加重是本病特点。主要表现为：呼吸急促（＞60/min）主要为增加肺泡通气量，代偿潮气量的减少；鼻扇为增加气道横截面积，减少气流阻力；呼气呻吟是因呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留产生正压，防止肺泡萎陷；吸气性三凹征是呼吸辅助肌参与的结果，以满足增加的肺扩张压；青紫是由于氧合不足，常提示动脉血中还原血红蛋白＞50g/L。严重时表现为呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。由于呼气时肺泡萎陷，体格检查可见胸廓扁平；因潮气量小听诊两肺呼吸音减低，肺泡有渗出时可闻及细湿啰音。

      随着病情逐渐好转，由于肺顺应性的改善，肺血管阻力下降，约有30%～50%患儿于RDS恢复期出现PDA，分流量较大时可发生心衰、肺水肿。故恢复期的RDS患儿，其原发病已明显好转，突然出现对氧气的需求量增加、难以矫正和解释的代谢性酸中毒、喂养困难、呼吸暂停、周身发凉发花及肝脏在短时间内进行性增大，应注意本病。若同时具备脉压增大，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第二肋间可听到收缩期或连续性杂音，可确诊本病。

      RDS通常于生后24～48小时病情最重，病死率较高，能存活3天以上者，肺成熟度增加，病情逐渐恢复。值得注意的是，近年来由于PS的广泛应用，RDS病情已减轻，病程亦缩短。对于未使用PS的早产儿，若生后12小时出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。此外，近年来，随着选择性剖宫产的增加，足月儿RDS发病率有不断上升趋势，临床表现与早产儿相比，起病稍迟，症状可能更重，且易并发PPHN,PS使用效果不及早产儿。

      【辅助检查】

      （一）实验室检查

      ①泡沫试验（foamtest）：取患儿胃液或气道吸引物1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟后沿管壁有多层泡沫形成则可除外RDS。若无泡沫可考虑为RDS，两者之间为可疑。其原理是由于PS利于泡沫的形成和稳定，而酒精则起抑制作用。②肺成熟度的判定：测定羊水或患儿气管吸引物中L/S，若≥2提示“肺成熟”，1.5～2可疑、＜1.5“肺未成熟”；PS中其他磷脂成分的测定也有助于诊断。③血气分析：pH值和动脉氧分压（PaO2）降低，动脉二氧化碳分压（PaCO2）增高，碳酸氢根减少。

      （二）X线检查

      本病的X线检查具有特征性表现，是目前确诊RDS的最佳手段。①两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样（groundglass）改变（图6-5-1）；②在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征（airbronchogram）（图6-5-2）；③双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（whiteout）。

      图6-5-2RDS胸片

      （三）超声波检查

      彩色Doppler超声有助于动脉导管开放的确定。

      【诊断及鉴别诊断】根据患儿的病史，临床表现并结合胸部X线检查，一般不难，但需与下列疾病相鉴别。

      （一）湿肺（wetlung）

      多见于足月或近足月的剖宫产儿，生后很快出现呼吸急促，但多数吃奶佳、反应好。本病预后良好，多数于24小时内自行恢复（详见本章第五节）。

      （二）B组链球菌肺炎（groupBstreptococcalpneumonia）

      是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。其临床表现及X线征象有时与RDS难以鉴别。但前者母亲妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊水有异味史，母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；患儿外周血象、C-反应蛋白、血培养等也可提示有感染证据，此外，病程与RDS不同，且抗生素治疗有效。

      （三）膈疝（diaphragmatichernia）

      出生不久表现为阵发性呼吸急促及发绀，查体可见腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音（易被误认为是水泡音）；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。

      【治疗】目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段：

      （一）一般治疗

      ①保温：将婴儿置于暖箱或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃。②监测：体温、呼吸、心率、血压和动脉血气。③保证液体和营养供应：第1天液体量为70～80ml/（kg·d），以后逐渐增加，液体量不易过多，否则易导致动脉导管开放，甚至发生肺水肿。④纠正酸中毒。⑤抗生素：RDS患儿在败血症被排除前，建议常规使用抗生素。

      （二）氧疗（oxygentherapy）和辅助通气

      1.吸氧轻症可选用鼻导管、面罩、头罩，维持PaO250～80mmHg（6.7～10.6kPa）和经皮血氧饱和度（TcSO2）90%～95%为宜。

      2.CPAP①指征：吸入氧分数（fractionofinspiratoryoxygen,FiO2）＞0.3，PaO2＜50mmHg（6.7kPa）或TcSO2＜90%。②方法：鼻塞最常用，也可经鼻咽管、鼻罩、面罩等进行。③参数：压力为3～8cmH2O，RDS至少保证6cmH2O，但一般不超过8～10cmH2O，否则因压力过大导致心输出量减少、潮气量降低。气体流量最低为患儿3倍的每分通气量或5L/分，FiO2则根据SaO2进行设置和调整。

      CPAP多适用于轻、中度RDS患儿。但对所有存在RDS高危因素的早产儿，生后即使用CPAP，可减少PS或机械通气的使用。对已确诊的RDS，越早使用CPAP，越能避免后续经气管插管呼吸机及减少机械通气使用时间。

      3.常频机械通气（conventionalmechanicalventilation,CMV）

      （1）机械通气指征：目前国内外尚无统一标准，其参考标准为①FiO2＝0.6，PaO2＜50mmHg（6.7kPa）或TcSO2＜85%（发绀型先心病除外）；②PaCO2＞60～70mmHg（7.8～9.3kPa）伴pH值＜7.25；③严重或药物治疗无效的呼吸暂停。具备上述任意一项者即可经气管插管应用机械通气。

      （2）呼吸机初始参数：吸气峰压（PIP）应根据患儿胸廓起伏设定，一般20～25cmH2O，呼气末正压（PEEP）4～6cmH2O，呼吸频率（RR）20～40bpm，吸气时间（TI）0.3～0.4秒，FiO2依据目标TcSO2调整，15～30分钟后检测动脉血气，依据结果，决定是否调整参数。

      但须注意，近年来由于PS普遍应用于RDS，使得机械通气参数较前降低，机械通气时间明显缩短。

      （三）PS（pulmonarysurfactant）替代疗法

      可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。

      1.应用指征已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用。

      2.临床应用PS分为4类①天然型PS：从猪肺、小牛肺提取中提取；②改进的天然型PS：在天然提取的PS中，加入了PS的主要成分，疗效更佳；③合成PS：是由人工合成的PS主要磷脂成分按一定比例分制而成，不含有表面活性蛋白；④重组PS：又称合成的天然型PS，目前已适用于临床，疗效较好。上述①、②、③为第一代的PS产品，④为第二代的PS产品。

      3.使用方法①时间：对母亲产前未使用激素或需气管插管稳定的极早产儿，应在产房内使用；对于已确诊RDS的患儿，越早应用PS，效果越好；对部分RDS仍在进展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂PS。②剂量：每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首剂100～200mg/kg，第二剂或第三剂给予100mg/kg；对已确诊RDS，首剂200mg/kg的疗效优于100mg/kg。③方法：药物（干粉剂需稀释）摇匀后，经气管插管缓慢注入肺内。

      4.其他①因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在PS从呼吸道扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力。②应用PS后，当潮气量迅速增加时，应及时下调PIP，以免发生肺气漏。③预防性应用PS时，应避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。④INSURE技术：即气管插管-肺表面活性物质-拔管（intubation-sur-factant-extubation），给予CPAP。近年来认为该技术可以减少早产儿BPD发生。

      （四）关闭动脉导管

      详见本章第三节。

      【预防】①预防早产：加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，应准确测量双顶径和羊水中L/S值，以判定胎儿大小和胎肺成熟度；②促进胎肺成熟：对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生前24小时至出生7天前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降低RDS的发病率和病死率；③PS：对胎龄＜30～32周，力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。

二、胎粪吸入综合征

      胎粪吸入综合征（meconiumaspirationsyndrome,MAS）或称胎粪吸入性肺炎，是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水而导致，以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。多见于足月儿或过期产儿。分娩时羊水混胎粪的发生率为8%～25%，其中仅5%发生MAS。

      【病因和病理生理】

      （一）胎粪吸入

      当胎儿在宫内或分娩过程中缺氧，肠道及皮肤血流量减少，迷走神经兴奋，肠壁缺血，肠蠕动增快，导致肛门括约肌松弛而排出胎粪。与此同时，缺氧使胎儿产生呼吸运动将胎粪吸入气管内或肺内，或在胎儿娩出建立有效呼吸后，将其吸入肺内。MAS发生率与胎龄有关，如胎龄大于42周，发生率＞30%，胎龄小于37周，发生率＜2%，胎龄不足34周者极少有胎粪排入羊水的情况发生。

      （二）不均匀气道阻塞

      MAS的主要病理变化是由于胎粪机械性的阻塞呼吸道所致。①肺不张：部分肺泡因其小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞，其远端肺泡内气体吸收，引起肺不张，使肺泡通气／血流降低，导致肺内分流增加，从而发生低氧血症。②肺气肿：黏稠胎粪颗粒不完全阻塞部分肺泡的小气道，则形成“活瓣”，吸气时小气道扩张，使气体能进入肺泡，呼气时因小气道阻塞，气体不能完全呼出，导致肺气肿，致使肺泡通气量下降，发生CO2潴留；若气肿的肺泡破裂则发生肺气漏，如间质气肿、纵隔气肿或气胸等。③正常肺泡：部分肺泡的小气道可无胎粪，但该部分肺泡的通换气功能均可代偿性增强。由此可见，MAS的病理特征为肺不张、肺气肿和正常肺泡同时存在，其各自所占的比例决定患儿临床表现的轻重。

      （三）化学性肺炎

      于胎粪吸入后12～24小时，因胆盐（胎粪成分之一）等刺激，局部肺组织可发生化学性炎症及间质性肺气肿。此外胎粪还有利于细菌生长，故也可肺部继发细菌性炎症。此外，胎粪可使PS灭活，减少SP-A及SP-B的产生，其对PS的抑制程度与吸入的胎粪量相关，因此，MAS时，PS减少，肺顺应性降低，肺泡萎陷进一步影响肺泡的通换气功能。

      （四）肺动脉高压

      多发生于足月儿，在MAS患儿中，约1/3可并发不同程度的肺动脉高压。在胎粪吸入所致的肺不张、肺气肿及肺组织炎症，以及PS继发性被灭活的基础上，缺氧和混合性酸中毒进一步加重，使患儿肺血管阻力不能适应生后环境的变化而下降，出现持续性增高，导致新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）（详见本章第6节）。

      【临床表现】常见于足月儿或过期产儿，多有宫内窘迫史和（或）出生窒息史。

      （一）吸入混胎粪的羊水

      是诊断的必备条件。①分娩时可见羊水混胎粪；②患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪污染的痕迹；③口、鼻腔吸引物中含有胎粪；④气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪（即可确诊）。

      （二）呼吸系统表现

      常于生后开始出现呼吸窘迫，12～24小时随胎粪吸入远端气道，症状及体征则更为明显，表现为呼吸急促（通常＞60次／分）、青紫、鼻翼扇动和吸气性三凹征等，少数患儿也可出现呼气性呻吟。查体可见胸廓前后径增加似桶状胸，听诊早期有鼾音或粗湿啰音，继之出现中、细湿啰音。若呼吸困难突然加重，听诊呼吸音明显减弱，应疑似气胸的发生。

      需注意，患儿症状轻重与吸入羊水的性质（混悬液或块状胎粪等）和量的多少密切相关。若吸入少量或混合均匀的羊水，可无症状或上述表现轻微；若吸入大量或黏稠胎粪者，可致死胎或生后不久即发生死亡。

      （三）PPHN

      主要表现为持续而严重的青紫，哭闹、哺乳或躁动时进一步加重；青紫程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻）；部分患儿胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音，严重者可出现休克和心力衰竭。（详见本章第六节）。

      此外，严重MAS可并发红细胞增多症、低血糖、低钙血症、HIE、多器官功能障碍及肺出血等。

      【辅助检查】

      （一）实验室检查

      动脉血气分析示pH值下降，PaO2降低，PaCO2增高；还应进行血常规、血糖、血钙和相应血生化检查，气管内吸引物及血液的细菌学培养。

      （二）X线检查

      两肺透过度增强伴有节段性或小叶性肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等肺气漏改变（见图6-5-3）。上述征象在生后12～24小时最为明显。需注意，部分MAS患儿，其胸片的严重程度与临床表现并非呈正相关。

      （三）超声波检查

      彩色Doppler可用于评估和监测肺动脉的压力，若探测到动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流，以及三尖瓣反流征象，更有助于PPHN的诊断。

      【诊断】有明确的吸入混胎粪的羊水病史，生后不久出现呼吸窘迫，结合胸部X线改变，即可做出诊断。

      【治疗】

      （一）促进气管内胎粪排出

      对病情较重且生后不久的MAS患儿，可气管插管后进行吸引，以减轻MAS引起气道阻塞。动物实验的结果证实，即使胎粪被吸入气道4小时后，仍可将部分胎粪吸出。

      图6-5-3MAS胸片

      （二）对症治疗

      1.氧疗当PaO2＜50mmHg（6.7kPa）或TcSO2＜90%时，应依据患儿缺氧程度选用不同的吸氧方式，如鼻导管、头罩、面罩等，以维持PaO250～80mmHg（6.7～10.6kPa）或TcSO290%～95%为宜。有条件者最好用加温湿化给氧，有助于胎粪排出。

      2.机械通气治疗

      （1）当FiO2＞0.4时，可试验性使用CPAP，压力需个体化调节（一般4～5cmH2O）。当肺部查体或X线提示有过度充气表现时，应慎用，否则因CPAP加重肺内气体潴留，诱发肺气漏的发生。

      （2）当FiO2＞0.6，TcSO2＜85%，或PaCO2＞60mmHg伴pH＜7.25时，应行机械通气治疗。为防止气体潴留及肺气漏，一般选择中等呼吸频率（40～60次／分，保证胸廓起伏的最小有效PIP，低至中PEEP（3～5cmH2O），足够的呼气时间（0.5～0.7s）。若出现气体潴留，呼气时间则可延长至0.7～1.0s，PEEP降至2～4cmH2O。

      （3）对于常频呼吸机治疗无效或有肺气漏，如气胸、间质性肺气肿者，可使用高频通气。ECMO对MAS合并难治性呼吸衰竭者，也有一定疗效。

      3.肺表面活性物质治疗由于本病继发的PS失活，近年来证实，补充外源性PS对改善肺顺应性及氧合有效，可用于严重MAS，如联合高频通气、NO吸入效果更佳，但确切结论仍有待于RCT进一步证实。

      4.并发症治疗

      （1）肺气漏治疗：少量气胸不需处理可自行吸收。但对张力性气胸，应紧急胸腔穿刺抽气，可立即改善症状，然后根据胸腔内气体的多少，必要时行胸腔闭式引流。

      （2）PPHN治疗：祛除病因是关键。详见本章第六节。

      5.其他①限制液体入量：严重者常伴有脑水肿、肺水肿或心力衰竭，应适当限制液体入量。②抗生素：对目前是否预防性应用抗生素仍存争议，但有继发细菌感染者，常选择广谱抗生素，并进一步根据血、气管内吸引物细菌培养及药敏结果调整抗生素。③维持正常循环：出现低体温、苍白和低血压等休克表现者，应选用生理盐水或血浆、全血、白蛋白等进行扩容，同时静脉点滴多巴胺和（或）多巴酚丁胺等。④镇静剂及肌松剂：用于较大的新生儿，可减轻患儿呼吸肌对抗及活瓣效应引起的过度通气，减少肺气漏发生。⑤其他：保温、镇静，满足热卡需要，维持血糖和血清离子正常等。

      【预防】积极防治胎儿宫内窘迫和产时窒息；对羊水混有胎粪，在胎儿肩和胸部尚未娩出前，清理鼻腔和口咽部胎粪，目前不被推荐。通过评估，如新生儿有活力（有活力定义：呼吸规则，肌张力好，心率＞100次／分）可进行观察不需气管插管吸引，如无活力，应立即气管插管，将胎粪吸出，对不能确定是否有活力时，一般应气管插管进行吸引。在气道胎粪吸出前一般不应进行正压通气。

三、新生儿湿肺

      新生儿湿肺（wetlungofnewborn）又称暂时性呼吸增快（transienttachypnea）或暂时性呼吸困难（transientdyspnea），是由于肺内液体吸收及清除延迟所致，以生后不久即出现呼吸困难为临床特征，为自限性疾病，一般2～3天症状缓解消失。

      【病因和病理生理】胎儿肺泡内含有一定量的液体（约30ml/kg），其主要作用是促进胎肺发育及有利于出生后肺泡的充气扩张。出生前由于血中儿茶酚胺等激素水平升高，肺液分泌受到抑制；出生时胎儿通过产道，由于胸部受到挤压，约1/3肺泡液经气道由口、鼻排出；出生后其余肺液经肺淋巴或（和）静脉吸收。一般在出生后6小时左右肺液即可完全清除，但由于某些产科因素、孕母状态，以及分娩方式的影响，可导致肺液吸收清除障碍，发生湿肺。

      影响肺液吸收清除障碍的常因原因如下：

      1.剖宫产儿特别是选择性剖宫产儿，不仅缺乏分娩时的胸部挤压，更缺乏应激反应，儿茶酚胺浓度低下，使肺液潴留过多而更易发生湿肺。

      2.出生后肺泡充气扩张受限如围生期窒息，大量吸入羊水，以及孕妇在分娩中使用大量麻醉镇静剂等。

      3.其他因素如孕妇产程中或新生儿出生后输液过量、脐带结扎延迟、胎儿接受胎盘或另一胎输血，均可使中心静脉压升高，阻碍了胸导管回流，导致肺液清除延迟。动脉导管未闭、低蛋白血症也不利于肺液的吸收。

      此外，对于早产儿，由于肺发育不成熟，肺表面活性物质缺乏，血浆蛋白含量更低，也可导致肺液吸收延迟而发生湿肺。

      【临床表现】常见于足月儿或近足月儿，病史中多有上述高危因素。生后很快出现呼吸急促（＞60次／分），甚至达100～120次／分，多数体温正常、吃奶佳、哭声响亮、反应好，但重者也可有青紫、呻吟、拒乳及反应差等。查体可见胸廓前后径增加呈“桶状胸”，听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音，还可伴有心动过速，但血压一般正常。

      本病属自限性疾病，预后良好。轻者临床表现可持续12～24小时，重者可达72小时，甚至4～5天方可恢复。

      【辅助检查】

      1.动脉血气分析轻症pH、PaCO2和BE，一般都在正常范围，重症者可有低氧血症、呼吸性和代谢性酸中毒。

      2.X线检查以肺泡、肺间质、叶间胸膜积液为特征：①肺泡积液征：肺野呈斑片状、面纱样或云雾状阴影，重者出现类似RDS的毛玻璃样，甚至白肺的改变；②肺间质积液征：肺野可见网状条索影；③叶间胸膜积液征：呈毛发线样改变，多在右肺上叶与中叶之间，严重者可呈胸腔积液改变。此外，还可见肺野过度通气、肺门周围血管影增强及心影轻度增大等改变。

      【诊断及鉴别诊断】多见于足月剖宫产儿，虽呼吸急促，但一般状态较好，结合胸部X线检查，即可诊断，但少数病情严重患儿，需与下列疾病鉴别。

      1.RDS是由于肺表面活性物质缺乏所致，生后数小时出现进行性呼吸窘迫，多见于早产儿。近年来随着选择性剖宫产的增加，足月儿RDS发病率有不断上升趋势，其临床表现及X线征象有时与重度湿肺难以鉴别。足月儿RDS，起病稍迟，症状可能更重，且易并发PPHN，但使用PS后呼吸困难及胸片均会有不同程度的改善，此点更有助两者鉴别。

      2.大量羊水吸入常有胎儿宫内窘迫或产时窒息史，症状轻重与羊水吸入量多少有关，呼吸急促大多在复苏后即发生，12～36小时达高峰。而湿肺大多数无窒息史，呼吸急促出现一般晚于羊水吸入者，且X线征象即动态观察也助于两者鉴别。

      3.脑性过度换气常见于窒息或其他原因（如先天性的代谢性疾病）所致的脑水肿，患儿表现为呼吸急促，常伴有呼气性碱中毒，且胸片很少有异常改变。

      【治疗】

      1.一般治疗加强监护，注意保温，保证适当的液体量及热量供给，早期可给予10%葡萄糖，可按70ml/（kg·d）静滴。

      2.氧疗及机械通气对仅有呼吸增快，而无低氧血症的患儿，切忌常规给氧治疗。对有低氧血症者，轻症可选用鼻导管、头罩或面罩等方式给氧。若FiO2＞0.4时，可给予鼻塞CPAP通气。个别患儿达机械通气指征，应尽早给予呼吸机治疗。

      3.抗生素治疗本病原则上不主张使用抗生素，但在排除败血症及肺炎之前，建议给予广谱抗生素。

      4.利尿对肺内水泡音密集，并伴有明显的液体潴留者，可考虑使用利尿剂，如吠塞米（1mg/kg）。但有研究显示，本病使用利尿剂对减轻呼吸症状及缩短住院时间并无显著效果。

四、支气管肺发育不良

      支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）是早产儿所特有的慢性呼吸系统疾病，具有独特的流行病学及临床转归，又称之为慢性肺疾病（chroniclungdisease,CLD）。近年来随着ELBW及VLBW救治成活率的不断提高，早产儿BPD发生率有逐年增加趋势，胎龄越小，出生体重越低，发生率越高。其主要病理变化为肺泡及肺微血管的发育不良，不仅遗留肺功能异常，甚至成为成年后某些肺部疾病发生的诱因。

      【病理改变】“经典”BPD主要改变为过度通气引起肺不张，严重的呼吸道上皮损伤（如增生、鳞状化生等），明显的气道平滑肌增生，广泛、弥漫的肺纤维化，肺血管增生重塑，肺泡化降低及肺泡交换面积减少等。近年来随着NICU救治水平提高、产前糖皮质激素的预防性应用及生后PS的使用，“经典”BPD已较少见，取而代之是一种“新型”BPD，即肺的局灶病变减少，没有明显的气道上皮损伤，气道平滑肌轻度增生，少有肺纤维化，肺血管发育减少、畸形，肺泡数量减少、体积变大、结构简单。

      【病因与发病机制】目前尚未完全清楚，可能涉及多因素、多环节的综合作用效应。足月儿肺泡数目出生时仅为成人1/3～1/2，而早产儿数目更少，加之各种不利因素的影响，如宫内感染、出生后长时间和（或）高浓度氧暴露、机械通气所致的气压伤或容量伤、肺水肿，以及遗传易感性等，导致肺泡化障碍和肺微血管的发育紊乱，最终发生BPD（图6-5-4）。

      【临床表现】主要发生于胎龄＜28周，出生体重＜1000g的极早早产儿。早期不典型，通常在机械通气过程中出现呼吸机依赖或撤氧困难。早产儿在生后数天或数周内逐渐出现进行性呼吸困难、呼吸急促、喘憋、发绀、吸气凹陷和肺部啰音等，这些患儿多伴有生后感染及营养摄入不足。

      本病患儿的病程较长，多数病例可逐渐撤机或离氧，少数患儿生后1年内常因反复呼吸道感染、呼吸衰竭或心力衰竭导致病情加重甚至死亡。存活患儿还可继发上气道梗阻、肺动脉高压、电解质紊乱、感染、中枢神经系统功能障碍、听力受损、ROP、肾钙质沉着症、胃食管反流、早期生长发育迟滞等。

      【辅助检查】

      （一）动脉血气分析

      PaO2降低，PaCO2增高，HCO3-可代偿性增加。

      （二）胸部X线检查

      随着疾病的进展，可出现不同的改变，“经典”BPD主要分为4期：Ⅰ期：表现同RDS患儿；

      图6-5-4BPD发生的可能机制

      Ⅱ期：弥漫的毛玻璃样改变，密度增加，肺容积正常或缩小；Ⅲ期：双肺野密度不均，可见线条状或斑片状阴影间伴充气的透亮小囊腔；Ⅳ期：双肺野透亮区扩大呈囊泡状，伴两肺结构紊乱，有散在条状或斑片影及过度充气和肺不张。“新型”BPD主要为Ⅱ期改变，仅表现为肺过度充气和肺纹理弥漫的毛玻璃样改变。另外，不是所有的患儿都进展至Ⅳ期，部分患儿可直接由Ⅰ期发展至Ⅲ期，且这种影像学的异常表现可持续至儿童期。

      （三）肺功能检测

      呼吸道阻力增加和肺的顺应性降低是BPD的特征性表现。BPD患儿生后第1年主要表现为：用力呼气流速降低、功能残气量增加、残气量增加、残气量与肺总量的比值增加、支气管扩张剂治疗有效并伴有轻中度的气流阻塞、气体潴留和气道高反应等。

      【诊断】目前尚无统一诊断标准，多数沿用2000年6月NICHD制定的BPD诊断标准（表6-5-1），用于评估任何氧依赖（FiO2＞21%）超过28天的新生儿。

      表6-5-1“新型”的BPD诊断标准

      【治疗】住院期间的治疗主要目标：尽可能降低远期肺损伤，包括肺的气压伤和容量伤，氧毒性和感染等；最大程度保证能量及营养物质的供应；提供足够的通气及氧合支持并减少氧供。

      （一）机械通气

      ①急性期：在保证足够气体交换的前提下，尽可能降低气道压力和潮气量（通常3～5ml/kg）；早期采用NIPPV与NCPAP相比，可能会降低插管率、PS使用、以及降低拔管的失败率；避免过度通气，可允许PaCO2＞55mmHg，但pH＞7.25；不建议常规使用高频振荡通气，因目前没有证据表明高频振荡通气能够预防高危儿BPD的发病率；尽早从机械通气过渡到NCPAP可从一定程度上降低BPD的发生。②慢性期：一旦通气的策略及参数稳定，在PaCO2不高于65mmHg的情况下，维持呼吸机各项参数直至患儿的体重增长良好。

      （二）氧疗

      目前尚无统一标准。多数主张维持PaO2在50～60mmHg，SaO2在90～93%。当FiO2＜30%时，可采用鼻导管吸氧，若1L/min流量的鼻导管吸氧不能维持SaO2，可改为面罩吸氧。吸氧时需监测氧浓度及SaO2，从而保证使用最少氧供维持SaO2在适宜范围。

      （三）控制液体量

      早期限制液体量摄入，液体量的标准为保证每小时尿量＞1ml/kg及血钠在140～145mmol/L。逐渐维持液体摄入量在130ml/kg、监测尿量、提供足够的能量和营养物质的摄入。

      （四）PS替代疗法

      可明显降低病死率及改善BPD患儿的预后，但对降低BPD的发病率无明显改变。

      （五）支气管扩张剂

      β-肾上腺受体激动剂可降低气道阻力，改善通气。心动过速是其主要的副作用，目前仅限于急性发作时雾化吸入使用。

      （六）糖皮质激素

      现已不推荐常规使用糖皮质激素，可短期使用小剂量激素来降低呼吸机参数，易于拔管撤机。推荐使用：初始剂量，氢化可的松5mg/（kg·d），地塞米松0.15mg/（kg·d），逐渐减量至7～10天。若应用2～3天后呼吸机参数降低，可继续使用，否则应停用。

      （七）其他治疗

      ①维生素A：每次5000IU，肌注，生后28天内每周3次，可使ELBW患儿的BPD发病率降低10%，长期预后尚未评估。②咖啡因：20mg/kg负荷量，之后每日5mg/kg维持量，有报道可使BPD的发生率降低。③吸入NO治疗：疗效尚不确切，目前缺乏证据推荐使用吸入NO来预防或治疗BPD。④利尿剂：常用呋塞米0.5～1.0mg/kg/次，Qd或Bid静脉注射，氢氯噻嗪20～40mg/（kg·d），Bid口服。可减轻呼吸窘迫的症状、短暂改善PaCO2，但对减少呼吸机的使用、缩短住院时间及远期预后无明显作用。⑤注意补充电解质，保证能量及营养供给，适当补充维生素及微量元素。

      【出院指征】①体重稳定增长；②不吸氧下维持SaO2＞92%～94%且吃奶或睡眠时无下降；③若患儿的呼吸状态平稳，但短期内不能撤氧者，有条件者可采用家庭氧疗。

      【预后】①BPD患儿生后第1年的死亡率在10%～20%，感染是其中的一个主要因素；②呼吸增快，吸气性凹陷，呼吸困难，反复咳嗽、喘息等；③神经系统发育迟缓及异常；④生长发育受限。

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